SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN PROPEDÉUTICO EMI 2026

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DATOS DEL ALUMNO

Nombre completo:

Sexo: MasculinoFemenino

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Fecha de nacimiento: (dd-mm-aaaa)

Nacionalidad

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e-mail:

Domicilio Actual

Dirección: (Calle y número)

Colonia:

Municipio:

Estado:

C.P.:

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Celular:

DATOS DE PADRES Y/O TUTORES

DATOS DEL PADRE

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Tipo de Empresa:

Lugar de trabajo:

Puesto:

Teléfono de oficina:

Celular:

E-mail:

DATOS DE LA MADRE

Nombre de la madre:

Tipo de Empresa:

Lugar de Trabajo:

Puesto:

Teléfono de oficina:

Celular:

E-mail:

Selecciona quien es tu tutor: PadreMadreAmbos

EN CASO DE EMERGENCIA / INFORMACIÓN ADICIONAL

CONTACTO DE EMERGENCIA

Nombre completo:

Parentesco:

Teléfono (casa):

Celular:

INFORMACION ADICIONAL DEL ALUMNO

¿Eres alérgico a algún medicamento?: NoSí

Cual:

¿Tienes necesidades especiales?: NoSí

Cual:

Escuela de procedencia:

Promedio:

País:

Estado:

Ciudad o Municipio:

Modalidad de interes:

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Manifestamos haber leído y comprendido el documento que expresa las condiciones para inscribirse, los pagos a realizar, material académico y firmamos nuestro consentimiento para que nuestro hijo (a) se inscriba a la Escuela de Medicina Intermédica bajo las condiciones descritas en el presente documento. Reconocemos y comprendemos en todas sus partes el Reglamento Interno de la Escuela de Medicina Intermédica el cual aceptamos.

Acepto términos y condiciones