Solicitud de Beca

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Sección: Datos del Alumno

Nombre del alumno: | Sexo: Edad:

Fecha de nacimiento: Lugar de origen:

Estado civil: Grupo:

¿Presenta alguna discapacidad? SiNo

En caso de que su respuesta sea positiva mencione cual:

Sección: Domicilio

Dirección: (Calle) Colonia:

Municipio: Estado:

C.P.:

Teléfono con lada: Celular:

Sección: Ingresos y Egresos familiares

Favor de mencionar quién y cuánto aportan de manera mensual

Persona 1: Nombre: Aporta: $

Persona 2: Nombre: Aporta: $

Persona 3: Nombre: Aporta: $

Egresos mensuales

Alimentación: Transporte:

Gas: Educación:

Renta: Gastos Médicos:

Agua: Recreación:

Predial (anual): Ropa y Calzado:

Electricidad: Teléfono:

Mesada: Celular:

Sección: Vivienda

La vivienda es: Tipo:

Seleccione los elementos con los que cuenta la vivienda: SalaComedorCocinaBaño privadoBaño compartido

Número de dormitorios

Material predominante en la construcción de la vivienda

Paredes: TabiqueMaderaCartón

Techo: ConcretoLamina de asbestoLamina de cartónLamina metálica

Pisos: MosaicoLosetaCementoMaderaTierra apisonada

Mobiliario

La vivienda cuenta con:

TelevisiónEstéreoReproductor de DVD o BlurayEstufaMicroondasLavadoraCentro de lavadoRefrigeradorComputadora

Sección: Salud

Servicios médicos con los que cuenta la familia: IMSSISSSTESSAPrivado

Frecuencia con la que asiste al médico:

Enfermedades frecuentes en la familia:

Respiratorias:

¿Quién la padece?:

Gastrointestinales:

¿Quién la padece?:

Dermatológicas:

¿Quién la padece?:

Neurológicas:

¿Quién la padece?:

Hipertensión:

¿Quién la padece?:

Cancer: ¿Quién la padece?:

Obesidad: ¿Quién la padece?:

Diabetes: ¿Quién la padece?:

Sección: Documentación

Favor de adjuntar la documentación solicitada

Comprobante de domicilio:

Comprobante o constancia de ingresos:

Sección: Motivo de solicitud de beca

En este espacio, coméntanos los motivos de la solicitud de beca